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门诊登记表
(吴医生新病人使用)
新病人请填写下面的表格,并阅读关于我们的收费,取消预约政策,和声明。填写完毕后,请按“提交”按钮。谢谢!
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推荐人
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健康问题(按严重性)
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是否正在使用
中草药
顺势疗法
酒精饮料
烟草
是否因为这个健康问题正在看西医?
是
否
是否正在看
脊椎指压治疗师
理疗师
心理医生
饮食上是否有特别限制? 如有,请说明
是否吃素食/VEGAN?
是
否
过往病史-- 包括手术,事故/伤痛,家族史,和医生诊断:
过敏史 -- 药物,食品,环境:
所有正在服用的药物:
所有正在服用的保健品(矿物质,维生素,中草药等):
您如有下面所列的问题,请点击前面的方框:
胃口差
体重突然增加
体重突然降低
发烧
流汗过度
疲劳过度
眼睛问题
耳朵问题
耳鸣
流鼻血
鼻腔不适
咽喉不适
口腔问题
咳嗽
痰多
咳血
哮鸣
胸痛
心悸
气短
脚/脚踝肿胀
腿痛
静脉曲张
黄疸
烧心
食物过敏
腹痛
恶心
呕吐
胃胀气
直肠问题
腹泻
便秘
腰痛
关节问题
滑囊炎
肌肉痛
小便有灼热感
尿频
排尿困难
夜尿过频
尿量增加
尿失禁
尿血
易出血或瘀伤
腺体肿胀
不耐热
不耐冷
皮肤问题
头发/指甲问题
瘙痒
头痛
眩晕
晕倒
震颤
肌肉衰弱
癫痫/抽搐
记忆出错
抑郁
精神紧张
失眠
工作/家庭问题
性功能障碍
焦虑
恐惧
只男士回答:
尿流不畅
前列腺问题
阴茎有分泌物
睾丸疼痛/肿胀
只女士回答:
经期不适
阴道有分泌物
潮热
乳房有肿块或分泌物
只女士回答: 上一次月经来潮的日期
只女士回答: 怀孕次数
怀孕次数: 流产次数
只女士回答: 堕胎次数
如您曾经有过下列问题,请点击前面的方框
心脏杂音
风湿热
心绞痛
其他心脏问题
高血压
输血
肺炎或胸膜炎
艾滋病
肺气肿
过敏
贫血
出血性疾病
黃疸
肝炎
溃疡
关节炎
暴食症
厌食症
静脉炎
甲状腺问题
性传播疾病
肿瘤
癌症
糖尿病
自主神经紊乱
青光眼
痛风
肾或胆结石
肾脏/膀胱问题
疝气
癲癇症
慢性疲劳症
费用
30分钟问诊: $300 付费请复制黏贴此链接到新窗口:https://wuhealing.com/shop/30-minute-consultation-with-dr-wu 如有需要,科学中药粉费用: $165/15天计量, $320/30天计量
取消预约:
我们理解有时您会因为突然有事,需要取消预约。如果您在预约时间的最少24小时前通知我们,则不需要付任何费用。如果您不通知我们取消预约,或者没有通知而不来赴约,我们会收取您$50.00的费用。但如果您在一周内来电重新预约,我们会取消这个费 用。
声明:
我已阅读并理解这些内容。 我同意Wu Healing Center给我发电子邮件,打电话或发短信。
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