作者：沈沉 （浙江中医药大学第一临床医学院）

0 引言

半夏泻心汤主要被用于消化系统疾病, 但在其他符合半夏泻心汤证的系统疾病中也颇具疗效. 本文通过查阅中医古籍中对半夏泻心汤的记载, 论述了起源和后世医家对该方及其证型的理解; 通过搜索万方及中国知网数据库, 综述了该方在幽门螺旋杆菌(Helicobacter pylori, H. pylori)感染、胃轻瘫、糖代谢异常、失眠及化疗等方面中的当代应用. 本文为半夏泻心汤在当代中医和中西医结合治疗中的应用提供参考.

1 溯源

半夏泻心汤首载于《伤寒论·辨太阳病脉证并治》, 起初用于小柴胡汤证误下形成的痞证:"伤寒五六日, 呕而发热者, 柴胡汤证具, 而以他药下之, 复予柴胡汤......但满不痛者, 此为痞, 柴胡不中与之, 宜半夏泻心汤. 半夏半升洗黄芩干姜人参甘草炙各三两黄连一两大枣十二枚擘上七味, 以水一斗, 煮取六升, 去滓, 再煎取三升. 温服一升, 日三服".

张仲景将小柴胡汤去柴胡加黄连即化裁成了半夏泻心汤, 该方首开辛开苦降、寒热并用、消补兼施的治疗大法[1]. 方中以半夏为君, 散结消痞, 降逆止呕; 干姜温中散寒; 黄芩、黄连泻热降逆; 人参、大枣温补中气; 其中半夏合干姜为半夏干姜散, 共奏温胃止呕之功; 半夏、干姜配黄芩、黄连寒热平调、辛开苦降; 半夏合人参补泻兼施.

2 半夏泻心汤证

半夏泻心汤证病位在脾胃, 与《素问·至真要大论》所述"诸湿肿满, 皆属于脾"一致. 《刘渡舟论伤寒》记载脾胃失和, 气机升降不当是半夏泻心汤证的病机: "由脾胃阴阳之气不调而起, 阴不得阳则生寒, 脾寒不升则作泻; 阳不得阴则生热, 胃热不降则上逆".

方中泻热降逆之黄芩和黄连分别仅用三两和一两, 再次证明半夏泻心汤证应为虚实夹杂. 彭子益在《圆运动的古中医学》中对生姜泻心汤的描述也间接证实了这一点:"......称泻心者, 言只泻胃上之热, 不可泻动胃气之意, 利虽属于热, 中气却是虚寒".

尽管原文中明言"但满不痛", 但本方在临床中也可用于有疼痛的病例. 《刘渡舟论伤寒》中提到: "《伤寒论》记载的'心下痞'是没有疼痛的, 但临床观察, 不痛与痛两种情况皆有". 当代医家王明炯等[2]也从《伤寒论》条文中推断, 半夏泻心汤证当有疼痛.

除了但满不痛, 本证还可以有呕吐、肠鸣、下利等表现. 《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》有一句关于半夏泻心汤证的补充: "呕而肠鸣, 心下痞, 半夏泻心汤主之". 《黄元御伤寒解》从方名的角度解释了呕吐的原因: "方以半夏名, 因原有呕证, 下后气愈逆而呕愈增也". 另外, 从《金匮要略》对生姜泻心汤证和甘草泻心汤证等的描述也可推测本证还可有下利等表现.

《诸病源候论》中巢元方对脾胃不和证的描述与半夏泻心汤证颇为相似:"脾者, 脏也, 胃者, 腑也......若虚实不等, 水谷不消, 故令腹内虚胀, 或泄, 不能饮食. 所以谓之脾胃气不和不能饮食也". 其中"腹内虚胀"对应本证中的痞满, "泄"对应下利, "不能饮食"对应呕吐.

《伤寒论》补充了"按之自濡"这一辨别要点: "脉浮紧而下之, 紧反入里, 则作痞, 按之自濡, 但气痞耳". 关于"气痞", 《胡希恕讲伤寒杂病论》中解释了"气痞"即"按之自濡", 专指触诊时胃脘部柔软, 而非痞块中有气体.

值得一提的是, 当代医家吴金飞[3]提出半夏泻心汤证中的寒热互结应该是饮热互结. 因半夏泻心汤方以半夏名、以半夏为君并重用半夏, 而半夏擅长散饮而非散寒, 故寒热互结仅为半夏泻心汤证的表象, 其真正的症候是饮热互结.

痞既可以指某种症状, 如痞满、痞硬等, 也可以作为一个独立的证型, 后者常与半夏泻心汤证混用.

王肯堂在《证治准绳》中提出湿邪壅塞和过用寒凉损伤脾胃可以致痞:"太阴者湿也, 主壅塞, 乃土来心下为痞满也. 伤寒下太早亦为痞, 乃为寒伤其荣, 荣者血也, 心主血, 邪入于本, 故为心下痞闷". 他对于痞的理解是: "天地不交为痞". 并认为治痞应从心脾入手, 且不应拘于任何一种治疗方法, 根据具体情况可采取吐法、下法、开法、解法等.

《胡希恕讲伤寒杂病论》运用易学知识进一步解释了痞的形成与上下气机不通有关:"'痞'为卦名, '地天泰, 天地痞', 即地在上, 天在下, 则地气上升, 天气下降, 万物生长安泰; 天在上, 地在下, 其气不可交流, 则痞塞不通".

3 当代应用

半夏泻心汤在当代主要用于各类消化系统疾病, 包括急慢性胃肠炎、H. pylori感染及萎缩、肠化等癌前病变、胃脘痛、痞满等无器质性改变的不适症状.

3.1 H. pylori相关性胃炎中的应用

目前对于H. pylori感染临床上常采用四联或三联疗法等, 但这些疗法存在不能保证根除、耐药及部分药物在部分国家不可获得等问题[4].

3.1.1 半夏泻心汤单用: 单用半夏泻心汤虽然在根除H. pylori方面并不优于常规西药治疗, 但能在降低复发率、改善症状和减少不良反应等方面发挥独特作用.

刘红鸿等[5]将136例H. pylori阳性的浅表性胃炎患者随机分为两组, 分别给予三联疗法和半夏泻心汤(水煎剂, 每日300 mL, 分两次服)各治疗2 mo, 发现半夏泻心汤组患者的幽门螺杆菌根除率与西药组无明显差异, 但总有效率较高, 且再次感染率较低(P<0.05).

杨占华等[6]将62例H. pylori相关性胃炎患者随机分为两组, 治疗组口服加味半夏泻心汤(水煎剂, 每日500 mL, 分两次服)和奥美拉唑肠溶片治疗4 wk, 对照组口服三联疗法治疗1 wk. 尽管治疗组的H. pylori根除率低于对照组(P<0.05), 但其临床总有效率与对照组无明显差异, 不良反应较少且证候积分降低优于对照组(P<0.05).

3.1.2 半夏泻心汤和常规疗法联用: 半夏泻心汤联合常规西药治疗能提高H. pylori根除率、改善症状、减少复发等.

耿艳等[7]将156例慢性胃炎伴H. pylori感染者随机分为观察组和对照组, 对照组口服四联疗法, 观察组在此基础上予半夏泻心汤加味(水煎剂, 每日一剂, 分两次服). 连续治疗28 d后, 发现观察组近期总有效率明显高于对照组, 中医证候评分和复发率明显低于对照组(P<0.05).

杨象松[8]将80例H. pylori阳性的慢性胃炎患者随机分为对照组和治疗组, 对照组予以三联疗法, 治疗组在对照组基础上予以半夏泻心汤(水煎剂, 每日300 mL, 分三次服). 4 wk后治疗组患者临床总有效率高于对照组(P<0.05).

3.2 糖尿病胃轻瘫中的应用

合并消化系统不适症状的其他系统疾病也可使用本方, 如糖尿病患者中的胃排空延迟、餐后腹胀、恶心、呕吐等不适, 其中最常见的是胃轻瘫[9,10].

唐廷汉[11]给50例糖尿病胃轻瘫患者予口服半夏泻心汤加减(水煎剂, 每日一剂, 分三次服)治疗9-30 d不等, 总有效率(即胃肠道症状减轻至完全消失且胃蠕动次数不少于每分钟两次)为96%.

郭珺等[12]将86例糖尿病性胃轻瘫患者随机分为两组, 对照组采用温针灸治疗, 观察组在温针灸基础上加口服半夏泻心汤加减(水煎剂, 每日一剂, 分两次服). 治疗4 wk后发现观察组总有效率优于对照组(P<0.01).

3.3 血糖异常中的应用

有研究显示半夏泻心汤除了能改善糖代谢异常患者的消化道症状, 对调节血糖本身也有帮助. 但其作用机制尚不清楚, 可能是直接纠正胰岛素抵抗[13], 也可能是间接通过调节肠道菌群从而改善胰岛素抵抗[14].

刘胜[15]将80例脾虚胃热型消渴病患者随机分为对照组和观察组, 对照组给予胰岛素注射液, 观察组在此基础上口服半夏泻心汤(水煎剂, 每日300 mL, 分两次服). 连续治疗8 wk后, 观察组总有效率高于对照组, 且HbA1c、餐后2 h血糖、空腹血糖均低于对照组(P<0.05).

郑冬雪等[13]采集68例伴胰岛素抵抗的多囊卵巢综合征(脾虚胃热型)患者, 予口服半夏泻心汤加减(水煎剂, 每日一剂). 连续治疗6 mo后, 餐后2 h胰岛素释放减少(P<0.01), 患者的胰岛素敏感性和临床症状等均较前改善.

3.4 失眠中的应用

据报道, 半夏泻心汤在包括阳明经、脾胃、大小肠不和的"胃不和"所致的失眠[16]和里虚寒、寒饮化热扰神导致、表现为上热、中痞、下利的失眠[17]中都有良好疗效.

傅理琦等[18]将92例失眠患者随机分为2组, 分别予口服半夏泻心汤(日一剂, 水煎服)和安神补脑液0.5-1 mo, 发现半夏泻心汤组疗效明显优于安神补脑液组(P<0.01).

张燕弘[19]把60例痰热扰心型顽固性失眠患者随机分为两组, 分别予口服半夏泻心汤合黄连温胆汤加味(水煎剂, 每日一剂, 分两次服)和劳拉西泮, 连续服用4 wk后比较发现, 中药组患者的中医证候总积分和匹兹堡睡眠质量总积分明显降低(P<0.05).

3.5 化疗中的应用

半夏泻心汤能加强化疗药物的肿瘤抑制作用、减少药物抵抗及副作用.

Kim等[20]实验发现半夏泻心汤能协同顺铂抗肺癌细胞增殖(P<0.05), 从而加强了顺铂介导细胞凋亡的作用.

Lu等[21]在一项对以伊立替康为基础化疗的肺癌患者的观察性研究中发现, 如果患者在化疗第一周期中出现迟发性腹泻, 那么从第二周期前1 d开始连续5 d口服半夏泻心汤能预防和控制迟发性腹泻. 这可能是由于半夏泻心汤能通过抑制β-葡萄糖醛酸苷酶活化和前列腺素E2合成, 从而缓解伊立替康产生的肠道毒性[22].

另外, 对于化疗后出现呕满、不欲食、苔腻或大便稀泻等表现, 且符合中焦"湿热兼虚"证的患者, 也可使用半夏泻心汤加减治疗[23].

3.6 其他应用

另外, 本方在高尿酸血症、慢性肾衰、视神经萎缩、过敏性鼻炎、小儿胃咳、抑郁、月经病、皮肤病和认知缺陷等方面均能发挥良好的疗效.

高尿酸血症可导致痛风、糖尿病、慢性肾病等, 其发病趋势呈逐年升高. 常用药有碳酸氢钠、别嘌呤醇和非布司他等[24]. 邓玉秀等[25]将60例高尿酸血症患者随机分为两组, 对照组予非布司他治疗, 观察组予非布司他联合半夏泻心汤加味治疗, 8 wk后观察组在降低尿酸、血脂、炎症水平和改善肾功能及临床症状方面均优于对照组(P<0.05).

慢性肾衰是多种肾脏病的后期综合征, 中医治疗以扶正为主[26]. 韩履祺教授使用半夏泻心汤加减治疗寒热错杂型慢性肾衰, 既能改善临床症状, 又能增强营养摄入, 从而延缓慢性肾衰竭的进展[27].

视神经萎缩是一种可能导致视功能丧失的难治病. 姚靖主任医师以半夏泻心汤加减联合针灸治疗一寒热错杂型青盲(西医病名视神经萎缩)青年男性, 治疗1 mo后患者视力、视野敏感度和自觉症状均改善, 且随访15 d未复发[28].

过敏性鼻炎是一种严重影响正常生活和工作的鼻黏膜非感染性炎性疾病[29]. 半夏泻心汤联合常用抗组胺药西替利嗪与单用西替利嗪在缓解症状方面无明显差异, 并能降低患者复发率和调节患者免疫系统[29].

胃食管反流病是导致小儿反复咳喘的三大主要原因之一[30], 类似中医中的"胃咳", 即由胃功能异常引起的咳嗽. 李立新教授多取半夏泻心汤辛开苦降、调畅气机、止咳化痰之功, 治疗肺胃气机紊乱导致的小儿胃咳[31].

围绝经期抑郁是发生在45-55岁之间妇女的一种精神疾病, 可能与生殖腺激素、下丘脑、神经递质和脑源性神经营养因子等改变有关[32]. 常规西药联合半夏泻心汤加减能改善围绝经期综合症患者的抑郁、焦虑等症状, 提高其生活质量, 并抑制促炎因子, 增强5-羟色胺和脑源性神经营养因子的表达[33].

在月经病方面, 凡是符合半夏泻心汤证的痛经、人流后阴道淋漓不断、经前期综合征等皆可使用本方[34]. 易蓉教授认为对痞结胞宫而致闭经、经期延长和经行口糜等、具半夏体质而有湿热的患者, 皆可尝试半夏泻心汤治疗[35].

刘爱民教授用半夏泻心汤加减治疗寒热错杂和上热下寒型皮肤病收效良好, 具体包括痤疮(中医病名粉刺)、糖皮质激素依赖性皮炎、脂溢性皮炎(中医病名面游风)和黄褐斑(中医病名黧黑斑)等[36].

阿尔兹海默症表现为语言障碍、记忆丢失、易怒和抑郁等认知和行为异常, 其病理机制至今不明[37]. 实验证明, 半夏泻心汤能改善APPswe/PS1dE9双转基因小鼠的认知缺陷, 这可能与其改善胰岛素信号传导、糖代谢和突触可塑性有关[38].

4 结论

尽管半夏泻心汤在不同时期都主要用于消化系统疾病, 但在其他系统疾病中也收效良好. 这是因为中医强调辩证论治, 凡是符合脾胃不和、寒热互结、气机升降失调等症候的疾病皆可使用本方. 尽管如此, 临床应用中不建议完全摒除常规西药治疗, 而两者联合使用往往能收获更好的疗效. 另外, 随着化疗药物的问世及其弊端的出现, 半夏泻心汤和其他中医中药为减少化疗药物剂量和缓解其副作用提供了可能.

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