黄宏猷，吴明杰

粗隆间骨折
患肢先按常规上皮牵引2至4天，骨折断端重叠拉开后，可酌情复位，上加压垫，小夹板，继续矫正侧方移位和保持骨折对位。

一、棉垫的位置
棉垫四块，分别按方于粗隆部，腹股沟内侧下方，前侧下方，膝关节外侧。

二、夹板长度及捆扎
小夹板四块，前侧板上至腹股沟下方1cm，下至髌上2cm。后侧板上至髌后上棘，下至腘窝上2cm，外侧板上超大粗隆6cm，下至膝关节外侧，内侧板上至腹股沟内缘下方1cm，下至股骨内髁。
先用四条布带捆扎骨干部，再用宽布带，如农用浴巾，从患侧绕过对侧，捆于健侧骨盆（患者起坐时，可暂解开此布带）。

三、注意点及体会：
（一）粗隆间骨折，血液供给丰富，骨折多能愈合，但很容易出现髋内翻畸形，须皮肤牵引时间较长，但此类骨折多位老年人，易发生肺炎、褥疮等合并症，故不宜长期卧床。治疗上，既需要注意预防合并症，又需使骨折能正常愈合，我们的治疗方法如下：
（1）患肢先按常规上皮牵引，悬重2至6公斤，暂慢整复骨折。
粗隆间骨折，断端移位多者，局部疼痛严重，上皮牵后，疼痛即缓减轻，这有利于鼓励患者在床上起坐活动，高龄体弱者，也要由陪人扶起，适当活动上肢，加强深呼吸，促进血液循环。2至4天后，患者精神有所恢复，也较适应住院环境，断端重叠也已牵开，可进行复位，有助于固定骨盆。术者稳而有力地外展，内旋患肢纠正外旋移位，挤压骨折部，纠正侧方移位，分离移位上加压垫和小夹板，捆扎固定后，加强患肢功能锻炼，如踝关节、足趾、股头肌运动等。
（2）牵引不少于六周，十周内不宜步行
在患者可自如起坐情况下，作较长时间皮牵引，延长于病床上作功能锻炼时间，这与以往主张皮牵引六周，可下地扶拐步行略有不同。我们一般皮牵七至八周。有一例女性72岁患者住院20天，出现即解除牵引，40天后下地步行，患肢晚期缩短了3.4cm，颈干角小于90度。另一例林X ，身材高大，患顺粗隆间骨折，住院上皮牵引6周，下地扶拐步行，后经X线片复查，见股骨颈基底部、顺粗隆间线嵌插进粗隆部1.5cm，病者也诉快步时患肢有所不便。
初步认为：在过着接近正常人生活的情况下，病者合并症少，这有利于作较长时间皮牵，又有利于充分锻炼髋膝关节伸屈活动，为扶拐步行打下良好基础，也使骨折能得到良好的愈合。
（二）嵌插核不完全骨折的治疗
嵌插骨折和不完全骨折，以往多主张卧床休养，穿板鞋，患肢保持外展中立位。这在临床应用中，病者常感患部疼痛。为减轻疼痛症状和保持骨折对位，我们采用皮牵治疗，不上小夹板，悬重2—4公斤，4周后拆除皮牵，于床上作功能活动，注意“三不”，不盘腿，不侧卧，不下地，6周后下地扶拐步行。
上皮牵时，注意把上身骨盆摆正，患肢外展不少于30度，多检查患肢血液循环和供能活动，检查受压部位。病者起坐活动时，肢体易向床尾移动，注意牵引板不要抵住床尾滑轮或是悬空重量坠地，须抬高床尾以平衡牵引重量。

股骨干骨折
一、棉垫的位置
常用二点和三点加压，上1/3部骨折，棉垫2块，分别安放于近端前侧外侧。中1/3骨折，棉垫三块，分别安放于近段折端前侧与外侧远近折端后侧。下1/3骨折，棉垫二块，分别置于近段前方与远段后方。
二、夹板长度及捆扎
前侧板上至腹股沟下1cm，下至髌骨上缘，后侧板上至坐骨结节，下至腘窝，内侧板上至腹股沟内缘下1cm。下至内髁，外侧板上至粗隆上方2cm，下至外髁。
按常规先捆中间二道布带，再捆远道，近道。
三、注意点及体会
（一）按年龄和骨折类型而作不同的固定。
股骨干受强有力的肌群所包围，复位后，易因肌力作用而再移位。如何使骨折得到良好的固定，是一个较复杂的问题。我们按年龄和骨折类型，作如下不同的处理：
三岁以内婴幼儿，局部小夹板固定，患肢屈髋屈膝，外展位，或用悬垂过头牵引，新生儿用软纸板绷带固定。
四岁至十二岁以内儿童，十三岁至十六岁以内少年，以牵引小夹板固定为主。
成年人用骨牵引，皮肤牵引加小夹板固定，皮肤牵引加小夹板，一般用于儿童少年，成年人肌力不大，骨折对位对线良好，或斜型，螺旋型，粉碎性骨折也可采用。牵引重量，一般4至6公斤，最大用至9公斤。用较大重量时，应警惕血管神经受压，多检查血循环和肢端功能活动，绷带应松紧适合。如有松垮现象，即重新缠绕，使绷带胶布与皮肤紧密贴。
成年人股骨干骨折，移位明显，肌力较大者，用小夹板固定结合胫骨结节骨牵引，患肢屈髋40度，屈膝30度，固定于木制牵引架。
对横型、短斜型骨折，多用乙醚吸入麻醉，徒手复位，用维持量牵引，一般按十分之一体重计算，约3~5公斤。对长斜型、螺旋型等骨折，则利用牵引力量，纠正重叠和成角移位，小夹板纠正侧方移位，牵引重量按体重1/7 计算，约4~8公斤，骨折对位满意后，则改为维持量3~5公斤。
股骨干下1/3骨折，因受关节囊、腓肠肌牵拉，使骨折远段往往向后倾斜成角，重叠移位，临床除用乙醚吸入麻醉、使肌肉松弛，徒手复位外，常用较重量胫骨结节骨牵引，2~3天内重叠拉开后（依据床边x线照片），局麻下徒手复位；如青年患者纪X X，两断端重叠4cm，用10.5公斤作骨牵 ，接近体重1/5（略超常规用量）。70小时后，断端重叠被拉开，即使因此有轻微过牵，因时间短，复位后，减至维持量，也能回缩，故能如常愈合。对于对位后，仍有残余的倾斜成角者，可用三点加压，以后侧压力为主，并调整牵引绳，使之略低于股骨干向前突出的生理弧度。经这样处理，向后倾斜移位可得到解决。
牵引时间，少年组15至20天，成年组25至35天。为慎重起见，拆除牵引前，先停悬空重量，仍保留牵引针，数天后解开夹板检查，骨折无变形，折端能保持原有之对位，才去除牵引装置。
（三）牵引配合功能锻炼问题
本院因条件所限，行骨牵引之患肢，都固定于木制牵引架，难于作较大活动幅度之功能锻炼，一般复位后第一周，以足趾踝关节伸屈活动为主，10天以后，可教病员作髋膝关节伸屈活动，即两手后伸，支撑床面，健足屈膝，蹬床抬高臀部，使躯干离床，使髋膝关节得到活动，至20天后，患肢可在医护人员扶托下，暂移去木制支架，保留牵引重量，鼓励病员作髋关节较大幅度伸屈功能活动，每天一次，直至临床愈合。经这样处理，病者髋膝关节功能活动也能按时恢复。
（四）中1/3 骨折固定注意点：
股骨干1/3骨折，远段因受内收肌群的牵拉，骨折对位后易发生向外成角移位，即使骨痂丰富，接近临床愈合，仍可再移位，临床应予注意。患肢停覆药后，仍须上小夹板，放置于牵引架上，积极进行功能锻炼，直至临床愈合。

胫腓骨干骨折：
一、棉垫的位置：
依据骨折类型，移位方向而定。小腿常用暴力方向和本身的重力，骨折段向内成角，远段向后倾斜移位，可于内侧骨折成角部，近段前方远段后方各放一棉垫，上1/3部骨折，骨折近段易向内移位，可于近段折端内侧，腓骨外侧上下端各放置一棉垫，形成三点加压。
胫骨折端向外移位时，应在胫腓骨之间，加用分骨垫，如远折段外移，分骨垫上缘平骨折线，放置于远段前外侧，如近段外移，分骨垫下缘平骨折线，放置于近段前外侧。
二、夹板长度及捆扎
上1/3部骨折，膝关节100度至140度屈曲位，内外侧胫骨前嵴两侧放置二前侧板，上平胫骨内外髁，下至内外髁前上方4cm处，后侧板上至大腿下1/3后侧，下至跟骨上方，与内外侧板等长。
中1/3骨折，外侧板上至胫骨外髁上缘，下平外髁。内侧板上至胫骨内髁上缘，下平内髁。前侧板同上。下端须延长至内外髁前上方，后侧板上至腘窝下2cm，下至跟骨后方。
下1/3部骨折，外侧板上至腓骨小头下2cm，下超足底2cm，前侧板、后侧板同上。
须结合跟骨牵引病例，夹板长度不超踝关节，以不妨碍跟骨牵引为宜。
上1/3部骨折，先捆小腿中1/3，上1/3两道布带，再捆膝关节上方和大腿下1/3两道布带， 最后捆小腿下1/3布带。
中1/3部骨折，按常规捆扎。
下1/3部骨折，先捆中间两道，再捆上1/3部布带，超出足底部分，布带按“8”字形交叉对捆。
三、注意点及体会
（一）胫腓骨干骨折的治疗
骨折的稳定性，是胫腓骨干骨折治疗的依据。对稳定性骨折，临床上常用手法复位，小夹板固定，因胫骨位置较表浅，棉垫对骨折端的效应力明显，且胫骨前嵴、内嵴和胫骨结节是良好的骨性标志，对整复和固定都有很大的帮助。骨折复位后，固定牢靠。3周后，在小夹板固定下，扶双拐不负重步行。4周后，病人自觉有力，按步已不疼痛或疼痛很轻，则可改用单拐。5至8周，能达到临床愈合标准。
肌力不大的长斜型，螺旋形不稳定骨折，仍以手法整复，小夹板固定为主，临床上，对这些肌力不大的不稳定性骨折，本应以小夹板结合跟骨牵引进行治疗，但因病者和家属对骨牵引有惧怕心理，虽经多方说明动员，仍是难以接受。除骨牵引外，皮肤牵引又不适用，故对这类骨折，仍以手法复位，小夹板固定，利用三点加压原理，对向内或向前移位的折端，加以较大的效应力—适当加厚棉垫的厚度，也能达到功能复位，某些移位不大者，还可达到接近解剖对位，但由于固定时间长，功能锻炼方面也受到一定的限制，因而临床愈合慢，一般需9~11周才能符合临床愈合要求。胫腓骨移位较大的不稳定性骨折，复位后，上小夹板结合跟骨滑动牵引，悬重3~5公斤，上1/3部和下1/3骨折，因行跟骨牵引，小夹板均可不超过关节，因牵引的动力平衡肌群的牵引力，布带通过小夹板的约束力和棉垫对骨折端的效应力维持了骨折端的对位，3至4周后，去掉牵引，继续小夹板固定，于床上作功能锻炼。5至6周可扶拐下地，不负重步行。8至9周，能达到临床愈合要求。
（二）跟骨牵引问题
施行跟骨牵引，应严格按教科书要求进行，在实践中，我们还有如下体会：操作时，应注意小腿处于中立位，趾尖向上，跟骨摆正，不可向内外侧歪斜，助手应戴消毒手套。固定趾尖和跟骨外侧，以对抗进针时从内向外的推力，要用手摇钻，不宜用钉锤。手钻振荡小，方向较易掌握，如稍有偏差，可略退针，再摆正方向。进针时，手钻也要把持稳妥，不能左右、上下摇摆，针与关节面略呈15度倾斜角，以符合胫骨生理弧度。