作者：黄宏猷，吴明杰

 固定有内外之分，是治疗骨折的重要一环。应用小夹板加牵引作外固定，能维持骨折断端在良好的位置愈合，有利于早期合理的功能锻炼，校正残余的侧方移位。小夹板取材各地不同，笔者治疗四肢常见骨折之小夹板是取用有一定弹性、韧性的杉树二层皮，固定形式是：

一、夹板局部外固定。
二、超关节夹板固定。
三、夹板局部外固定合并骨牵或皮牵。
通过近数年来，治疗观察住院病者180例，门诊病者252例，在固定方法、时间、功能锻炼等，有点滴体会浅谈于下，其中外科颈骨折24例，肱骨干骨折32例，肱骨髁上骨折62例，前臂骨折44例，孟氏骨折20例，粗隆股骨干骨折100例，小腿骨折70例，科氏骨折80例。

肱骨外科颈骨折：
  一、棉垫的位置：
  外展型：棉垫四块，分别安放于内侧腋窝下1cm，骨折近端前侧、近端外侧，近端后侧。
  内收型：外侧棉垫下移于骨折成角部，内侧棉垫下移于内侧板下端。
  二、夹板长度及捆扎：
  前、后、外三夹板，上至肩上2cm，下至肘部，以不妨碍屈时90度为准，内侧板自腋窝下1cm至内上髁。
  先用三条布带捆扎骨干部夹板，前、后侧夹板于肩上1cm处用绷带作“8”字形缠绕二至三圈。
先用三条布带捆扎骨干部夹板，前、后侧夹板于肩上1cm处，用翻带作“8”字形缠绕二至三圈。
外侧板用长布带捆紧后，绕过对侧腋下打结，垫以药棉。
注意点及体会：
一、防治“冻肩”
（1）外科颈骨折是老年人常见之骨折，易发生“冻肩”。临床上要注意功能的恢复，不要强求解剖对位。轻度侧移位、成角移位30度以内均可接受，不可因要求于固定中，纠正残余的侧移位成角移位，而固定得较久或较深，而应掌握固定的时间。且骨折线位于松坚质骨交界处愈合较快。固定时间以三至四周为宜，一般不超五周，拆除固定后，须用中草药熏洗患肩，每天三至四次，作主动与被动相结合的功能锻炼，如由家属扶持患肢的腕肘部，患者配合用力，作较大范围的肩部前屈后伸运动及轻度的外展于内收，锻炼至临床愈合时止。
（2）复位固定后即功能锻炼
临床上，肱骨外科颈骨折严重移位较少，成角侧移位较多见。治疗24例，移位较严重者3例，移位较大的病例，复位一般符合要求，固定较牢靠，也须于复位固定后即进行功能锻炼，如握拳，伸屈肘关节150度至170度外展骨折禁忌外展，内收骨折禁忌内收，数天后，可作肩部前屈后伸锻炼。总之，复位后之功能锻炼应贯穿于整个疗程。共治疗24例，并发冻肩2例，无骨折再移位。

肱骨干骨折：
一、棉垫位置：
在有移位倾向部位放置棉垫，如侧移位较多，成角移位较大，可利用三点挤压原理，在远段远端放置第三垫，加强棉垫的效应力。
二、夹板长度及捆扎：
中1/3骨折，不超关节固定，用长布带四条，先捆中间二道，后捆下道（远端），上道（近端）。
上1/3骨折，超关节夹板固定，外侧板上平肩关节，下至肱骨外缘，内侧板上至腋下1cm，下至内上髁，先用三条布带捆扎骨干部，前后侧板肩上1cm处，用绷带作“8”字形捆紧，外侧板用长布带捆紧后绕过对侧腋下打结，垫以药棉。
下1/3骨折，前侧板上至肩关节下2cm，下至肘横纹上1cm，后侧板上至肩关节下2cm，下经肘后至尺骨上1/3，内外侧板下超肘关节2cm，上至腋下肩关节2cm。
骨干部用三条布带捆扎，内外侧板下超肘关节1cm处，用绷带作“8”字形捆紧。
注意点及体会：
（一）复位夹捆后宜用木托悬吊前臂。
肱骨干横断或粉碎骨折，可因患肢肿胀，夹板、敷药重量而致断端分离，复位小夹板固定后，须用木托将前臂悬吊于胸前，并予以紧密观察。
曾一例中1/3横断型骨折，整复时有短暂轻度过牵，上药固定后，仅用三角中悬吊，复诊检查见断端异常活动明显，而骨擦音不明，照片复查，见断端分离0.5cm，以手法纠正，用弹性绷带上下缠绕肩肘部，仍延迟愈合。80天后才符合临床愈合标准。
（二）调整悬吊木托之布带，可纠正断端成角移位，延长布带，可矫正向后成角，缩短布带，可矫正向前成角。

肱骨髁上骨折：
一、棉垫的位置：
伸直型之尺偏型，棉垫三块，分别安放于远折端后侧、内侧、近折端外侧。伸直型之挠偏型，棉垫三块，分别安放于远折端后侧，外侧，远折端内侧。
二、夹板长度及捆扎
同肱骨下1/3骨折，唯后侧板延长至腕部尺侧，用绷带沿前臂松松缠绕，把前臂固定于旋中位。
注意点及体会：
（一）初步探讨肘内翻的成因及防治：
1．肘内翻形成于原始骨痂期
观察髁上骨折，复位固定15天左右，纤维性骨痂形成后，外髁有所增高，肘内翻开始出现。至近月骨性骨痂形成，拆除固定时，肘内翻已明显，绝大部分病例，发展至临床愈合时止，个别病例仍再发展加剧而形成严重内翻畸形。
因而，初步认为肘内翻与骨痂形成关系密切，是随骨折愈合而进展加剧。
2．肘内翻与外侧骨折端骨痂形成较连有关。
临床上注意到肘内翻者，外髁较大而突出，且肘三角关系改变，两边长短不一，内髁鹰嘴之一边短于外髁鹰嘴之另一边。
3．肘内翻之远折端倾斜有关
曾追踪复查，四例移位严重，整复后对位对线良好的尺偏型骨折，仍发生严重的内翻畸形。因而完全赞同临床骨科学所指出的，“内侧骨皮质因压挤而缺损”，因缺损而向内倾斜，可引起内翻畸形，如一例11岁患儿，折端对位良好，远端向内倾斜，远近端有轻度向外成角，未能很好纠正，后追踪复查，见肘内翻畸形严重。
综上述，初步认为肘内翻是外侧骨折端生长较连及内侧骨折端塌陷而致骨痂在形成之过程，远端逐步向内侧倾斜所造成的后果。
4．初步拟防治措施如下，有待进一步实践摸索
（1）轻手法整复
（2）作触碰手法，用力重心偏于外侧，使远近端紧密接触，并侧重于外侧骨折端之嵌插。
（3）两髁下方加棉垫，外侧偏厚。
（二）伸直型髁上骨折，固定于屈肘90度为宜；伸直型髁上骨折之骨折线是自前下方斜向后下方，故肘关节固定于90度直角位，远近端紧密接触，且因肱三头肌肌腱的张力和关节囊处于松弛状态。因而，远近端前后位稳定，固定大于90度则远段端可向后倾斜，而固定于锐角位，则很大危害性，这前贤已屡有指出，临床上也观察到屈肘固定小于90度时挠动脉挥动可减弱以致消失。故应以屈肘90度为宜，且也便于悬吊，易于固定。

（三）伸直型髁上骨折，宜用三夹板固定。
髁上骨折最严重的并发症，是患缺血性肌挛缩，其发生原因是肱动脉在骨折时或处理中受到损伤，或遭受机械性压迫，动脉及侧支循环发生痉挛。
因而在治疗中，应注意到肘部肿胀严重的临床特点，而要做到：（1）早期争取复位，（2）合适的固定，有利于血循环之恢复，故于实践采用三夹板固定，即复位后固定，只用后侧和内外侧夹板。
如前所述，髁上骨折移位较大者，肘部肿胀严重，过邦辅氏指出：肘前窝的筋膜，在肘部形成一个封闭的隔室，其间之水肿就足以使其中的血液循环发生障碍，故应用前侧夹板，肱前区加于棉垫，可增加动脉、静脉所受压力而使循环障碍。淋巴回流受阻，增加肘窝内张力，因而不用前侧板则可减轻局部张力，有利于循环的恢复，减少动脉受到机械性压迫的可能性。

前臂双骨折：
一、棉垫的位置：
分骨垫二个，放置于骨折部中心，骨间隙相对处，棉垫三至四块，一般在前臂掌侧骨折部放一压垫，于前臂背侧上下端各置一压垫，施行三点挤压维持挠尺骨干背向的生理弧度，上1/3骨折于挠骨近段挠侧放置一小压垫。
二、夹板长度及捆扎
上1/3骨折，屈肘90度旋后位，超关节固定，内外侧夹板，上超肘关节2cm，下至尺骨颈突，挠骨颈突，后侧板，尺骨鹰嘴下至掌骨背侧中部，前侧板肘横，纹下0.5cm腕横纹。
中及下1/3骨折，固定于屈肘90度前臂中立位，前臂侧板肘横纹下0.5cm至掌骨背侧中部，外侧板、挠骨小头外侧，至挠骨颈突。内侧板肱骨内髁至第五掌骨颈突。

捆扎用长布带四条，中及下1/3骨折，先捆中间二道，后捆远端近端。上1/3骨折，先捆中间二道后，于肘后内侧板间用绷带作“8”字缠绕二至四圈后捆远道。
注意点及体会：
固定到临床愈合，防止折端造成继发向挠向背成角。
前臂双骨折，因受伸屈肌和旋转肌的牵拉，可发生多种移位，整复时难度大。折端也受较大的磨损，复位后仍受上述肌群的影响，故断端不稳，固定较难，实践也较长。二例成年人中下1/3短斜型骨折，断面不整齐，敷药固定了四周，折端仍有异常活动。停敷药，利用三点加压原理，用棉垫直接加压，至一月后，才得临床愈合。儿童前臂双骨折，折线多在同一平面或略有高低，因远段重量和上肢活动频繁，故折端剪力较大，如固定至断端无异常活动，能主动伸屈旋转，即解除固定，多可继发折端向背向挠成角，这是因前臂向上提位，而作用于折端的剪力所形成。
固应固定到临床愈合时才能维持折端的对位对线，从而恢复前臂的旋转功能。

尺骨上1/3骨折合并挠骨头脱位
一、棉垫及位置
棉垫四块，骨折部的掌背侧放一棉垫，伸直型放于掌侧，屈曲型放于背侧，挠骨头的前外侧（伸直型），或后外侧（屈曲型），安放一长块状棉垫，环抱挠骨头，内收型于挠骨头及其下方安放一棉垫，两块较薄棉垫，分别安放于前臂掌侧上下部（屈曲型），或尺侧上下部（伸直型，内收型）。
二、夹板长度及捆扎
伸直型、内收型，固定于屈肘90度前臂中立位，前侧板从肘横纹下0.5cm至腕横纹。后侧板从肱骨外髁至腕部背侧。内侧板从上臂下1/3后侧经肘后至尺骨颈突，外侧板从上臂下1/3前外侧经肘前至挠骨颈突。
屈曲型固定于150度至160度伸直位，前后侧板从上臂下1/3前后侧至腕部掌背侧。内侧板从肱骨内髁部下至尺骨颈突；外侧板从肱骨外髁部下至挠骨颈突。
用长布带三条，先捆中间二道后用绷带捆肘部上臂，再用布带捆远端近腕部。
注意点及体会：
一、警惕挠骨头滑脱
孟氏骨折复位后，挠骨头易再次滑脱，治疗成年人伸直型骨折22例，3例发生不同程度滑脱，1例邮电局青年职工，伸直型开放性骨折，复位后转某院照片及住院，至24天后始发现挠骨头再次脱位，再次整复失败，后肘关节强直，作挠骨头切除术，恢复肘关节伸屈功能，又继发挠尺关节脱位。
二、屈曲型应固定于伸直位
2例15岁女性患者，为了固定方便及误认为肌力较弱而固定于屈肘90度，后照片复查，折端发生不同程度的背成角。

挠骨远端骨折：
一、棉垫及位置：
棉垫三块，分别置于挠骨远端背侧，挠侧及近段掌侧。
二、夹板长度及捆扎：
前后侧夹板，从前臂中上1/3交界处，下至腕横纹，腕掌关节背侧，内外侧夹板，从前臂中上1/3交界处，下至腕关节内外侧。以四条布带捆扎打结，屈肘90度，前臂旋后15度，悬吊于胸前。
注意点及体会：
一、超关节固定，防治下挠尺关节脱位：
前治疗挠骨远端粉碎性骨折或段端移位较大者，有部分病例下挠尺关节增宽，腕部尺侧疼痛，而影响腕关节旋转功能，甚至有尺骨头隆起，腕部持续性疼痛病者。后对这类病例在复位时，将向背隆起的尺骨头向掌挤压，并将下挠尺关节扣紧，同时作超关节固定，延长尺侧板至第五掌骨颈，远端棉垫包括下挠尺关节，挠尺骨远端，腕部尺侧加一薄棉垫，挠侧压垫加厚至0.5cm。
按上法治疗上述类型骨折20例，疗效满意，临床愈合时，下挠尺关节无明显增宽，尺骨头无向背突出，腕关节旋转功能正常。